À présent, vous avez probablement déjà vu par vous-même ou du moins entendu parler des avantages de l’utilisation de la capnographie chez un patient anesthésié. Ce moniteur nous fournit des informations essentielles sur l’état ventilatoire, le métabolisme, la perfusion pulmonaire et donc le débit cardiaque de nos patients sous anesthésie. Nous pouvons obtenir des informations précieuses sur nos patients à la fois grâce aux valeurs numériques et à la forme d’onde affichée.
Mais saviez-vous qu’il fournit également des informations vitales sur l’intégrité et le fonctionnement de notre équipement ? Oui ! C’est exact ! Le capnographe peut aussi nous donner des informations précieuses sur nos circuits anesthésiques, nos appareils d’anesthésie, l’espace mort des tubes endotrachéaux et les débits. Cet article expliquera ce que vous verrez sur votre capnographe lorsque votre équipement nécessite un peu d’attention.
En tant que technicienne en santé animale (RVT) qui se déplace dans différentes cliniques pour administrer l’anesthésie, le capnographe est mon moniteur le plus important pour détecter les problèmes liés à l’équipement anesthésique avant qu’ils ne deviennent critiques.
Commençons par revoir à quoi ressemble une forme d’onde capnographique normale.
Source : https://www.ems1.com/capnography/infographic-understanding-normal-and-abnormal-capnography-waveforms
- A-B: Ligne de base – cette valeur devrait être à 0
- B-C: Montée expiratoire – exhalation continue d’un mélange de gaz de l’espace mort (provenant des voies respiratoires) et de gaz alvéolaire (provenant des poumons)
- C-D: Plateau alvéolaire – exhalation continue de gaz alvéolaire
- D: Sommet du plateau représentant le CO₂ en fin d’expiration (EtCO₂)
- D-E: Descente inspiratoire, inhalation, chute rapide de l’EtCO₂ jusqu’à atteindre 0
- Les valeurs normales d’EtCO₂ se situent entre 35 et 45 mmHg.
Il existe de nombreux scénarios où la forme d’onde et les valeurs de votre capnographe s’écarteraient de la normale. Cet article se concentrera sur l’augmentation des valeurs d’InCO₂/FiCO₂ ou lorsque la forme d’onde de votre capnographe ne revient pas à zéro entre les expirations. Cela peut provoquer une élévation dangereuse de vos valeurs d’EtCO₂ !
Alors, qu’est-ce que l’InCO₂ ou le FiCO₂ ?
Le CO₂ inspiré (InCO₂) ou la fraction de CO₂ inspiré (FiCO₂) – selon le type de moniteur que vous utilisez, vous verrez l’un ou l’autre affiché – correspond à la quantité de CO₂ restant dans le circuit respiratoire anesthésique au début de l’inspiration. Cela correspond à ce qu’on appelle la réinhalation.
Cette valeur devrait être à zéro, car notre patient ne devrait pas inspirer de CO₂. Sur le capnographe, cela se traduit par un retour à la ligne de base entre les expirations. Si vous observez une valeur autre que zéro, après avoir vérifié l’état de votre patient, vous devriez concentrer vos efforts de dépannage sur votre équipement anesthésique.
Si elle n’est pas corrigée, la réinhalation de CO₂ peut entraîner des mélanges gazeux hypoxiques (Lumb).
Source : www.bvna.org.uk
Ma forme d’onde capnographique ne revient pas à une ligne de base de zéro et ma valeur d’InCO₂/FiCO₂ n’est pas à zéro ! Que dois-je faire ?
Liste de vérification :
- Assurez-vous que votre tube endotrachéal (ET) est de la bonne longueur. N’oubliez pas qu’un tube ET trop long augmente l’espace mort mécanique, ce qui permet le mélange des gaz inspirés et expirés. La longueur du tube ET doit s’étendre de la pointe des incisives du patient jusqu’à l’entrée thoracique (GRUBB). Pour réduire l’espace mort, il peut être nécessaire de couper le tube ET à la longueur appropriée. Veillez simplement à ce que la ligne pilote du ballonnet reste intacte. L’adaptateur du capnographe ou la ligne d’échantillonnage devrait être positionné le plus près possible des incisives. En minimisant l’espace mort mécanique, vous réduisez le risque de réinhalation de CO₂.
Image tirée de Grubb et al., 2020
Technicienne en santé animale (RVT) mesurant le tube endotrachéal de l’entrée thoracique jusqu’aux incisives pour limiter l’espace mort et la réinhalation de CO₂.
Image prise par Jenny Gibbons
Position correcte de l’adaptateur EtCO₂ sur un patient anesthésié.
- Si vous utilisez un circuit anesthésique sans réinhalation, assurez-vous de calculer un débit d’O₂ approprié (entre 150 et 300 ml/kg/min). Des débits de gaz frais plus élevés sont nécessaires pour fournir du gaz frais, éliminer les gaz anesthésiques résiduels et le CO₂, et ainsi prévenir la réinhalation (GRUBB, p. 42). Si votre débit d’O₂ est trop bas, les gaz expirés restent dans le circuit et le patient les réinhalera. Augmenter le débit peut aider à éliminer le CO₂ expiré du patient par le système d’évacuation.
- Vérifiez que l’absorbeur de CO₂ (chaux sodée, Baralyme) n’est pas épuisé. C’est la présence de granulés efficaces qui assure que seuls l’O₂ expiré et le gaz anesthésique sont réinhalés par le patient à la prochaine inspiration. Des granulés épuisés permettront au CO₂ de s’accumuler dans le système, ce qui entraînera la réinhalation de CO₂ par le patient et une hypercapnie. Vous ne pouvez pas vous fier uniquement au changement de couleur !! Les granulés éliminent le CO₂ parce que le CO₂ est un acide qui est tamponné par l’absorbeur de CO₂, qui est une base. Cette réaction chimique crée de l’humidité, de la chaleur et un changement de pH. Les indicateurs de couleur dans les granulés absorbants sont sensibles au pH, donc le changement de pH provoque l’apparition d’une couleur (généralement violette, bleue ou rose). La chaux sodée revient souvent à sa couleur d’origine après usage, car le pH change à nouveau. Cela ne signifie pas que votre chaux sodée a retrouvé sa capacité à absorber le CO₂ – elle est toujours épuisée. Une chaux sodée déshydratée ne changera pas de couleur puisque la réaction chimique ne peut pas se produire sans humidité. Cela peut vous amener à croire que votre chaux sodée fonctionne alors que ce n’est pas le cas ! La chaux sodée fraîche s’écrase facilement entre les doigts gantés. La chaux sodée épuisée sera très dure et difficile à écraser. Une autre façon de vérifier que votre chaux sodée fonctionne est de toucher le canister qui contient les granulés absorbants de CO₂. Une chaux sodée active chauffe au fur et à mesure que la réaction chimique se produit. Si vous sentez le canister pendant une anesthésie, il devrait être chaud. S’il n’est pas chaud, il ne fonctionne pas !!
Il existe différentes directives concernant la fréquence à laquelle l’absorbeur de CO₂ doit être remplacé. Selon le type de granulés utilisés et la taille du canister, la durée varie entre 6 et 14 heures d’anesthésie. Si vous n’atteignez pas 6 à 14 heures d’anesthésie en une semaine, vous devriez envisager de changer quand même l’absorbeur de CO₂, car il se dessèche lentement. Comme mentionné précédemment, l’humidité est nécessaire pour que la réaction chimique dans la chaux sodée se produise, garantissant l’absorption du CO₂. Consultez le manuel d’instructions des granulés absorbants de CO₂ utilisés dans votre clinique pour savoir quand ils doivent être remplacés.
Granulés d’absorbeur de CO₂ (chaux sodée) épuisés.
Forme d’onde capnographique lorsque l’absorbeur de CO₂ est épuisé. Remarquez que la ligne de base ne revient pas à 0.
- Une autre raison pour laquelle vous pourriez observer une réinhalation de CO₂ est la défaillance d’une valve unidirectionnelle d’expiration (valve à clapet). Lorsqu’elles fonctionnent correctement, les valves unidirectionnelles créent un flux de gaz unidirectionnel et empêchent la réinhalation des gaz expirés avant leur passage dans l’absorbeur de CO₂. Si ces valves restent coincées en position ouverte pour une quelconque raison (dommages à la valve, condensation dans le dôme de la valve), le patient réinhalera du CO₂.
Il est recommandé d’ouvrir le dôme qui recouvre les valves et de les sécher à la fin de chaque journée d’anesthésie afin d’éviter qu’elles ne restent bloquées en position ouverte. Vissez fermement le dôme avant la prochaine utilisation. La valve doit également être inspectée et remplacée en cas d’usure suspectée lors de l’entretien de routine afin d’assurer son efficacité.
Forme d’onde capnographique, valeurs d’EtCO₂ et de FiCO₂ chez un patient dont l’appareil d’anesthésie avait une valve unidirectionnelle d’expiration défectueuse (bloquée en position ouverte).
De la condensation s’accumule dans le dôme de la valve d’expiration, entraînant son blocage en position ouverte.
Image prise par Jenny Gibbons
Valve unidirectionnelle d’expiration défectueuse. La valve est bloquée en position ouverte, permettant la réinhalation de CO₂.
- Une autre chose à vérifier si votre patient réinhale du CO₂ est son circuit respiratoire. S’il y a des fissures ou si le tuyau inspiratoire s’est détaché de l’extrémité du tuyau expiratoire, cela permettra le mélange des gaz frais et des gaz expirés, et votre patient réinhalera du CO₂. Une inspection visuelle de vos tuyaux de circuit avant chaque utilisation peut confirmer l’intégrité de votre circuit et éviter que votre patient ne réinhale du CO₂. Vous devriez vérifier la présence de fuites dans le tube interne d’un système sans réinhalation avant chaque utilisation. Pour ce faire (GRUBB):
- Réglez le débitmètre à 2 L/min.
- Obstruez le tube interne avec un petit objet, comme le piston d’une seringue ou votre doigt.
- Si le tube interne est intact, la bille du débitmètre descendra dans le tube de flux en raison de l’augmentation de la contre-pression.
- Relâchez immédiatement la pression !
Image prise par Jenny Gibbons
Dommage au circuit F ayant provoqué le détachement du tuyau inspiratoire interne de l’extrémité du tuyau expiratoire externe, permettant au patient de réinhale du CO₂.
Si la ligne de base de votre forme d’onde capnographique ne revient pas à zéro et que vous avez une valeur d’InCO₂/FiCO₂ autre que zéro, cela peut alerter le technicien en santé animale agréé qu’il y a un problème avec l’équipement anesthésique. Qu’il s’agisse d’un espace mort mécanique accru dû à un tube ET trop long, d’un débit de gaz frais insuffisant dans un système sans réinhalation, d’un absorbeur de CO₂ épuisé ou de valves unidirectionnelles ou de circuits anesthésiques défectueux, détecter ces problèmes rapidement est essentiel pour la sécurité du patient. Des vérifications et un entretien réguliers de votre équipement anesthésique peuvent aider à identifier ces problèmes avant même que le patient ne soit anesthésié. Cependant, si vous vous trouvez dans une situation où votre patient réinhale du CO₂, concentrez vos efforts de dépannage sur votre équipement afin de résoudre rapidement le problème.
Références
- Veterinary Anesthesia and Analgesia 6th edition, Lumb and Jones, 2024.
- Anesthesia and Pain Management for Veterinary Nurses and Technicians, Grubb et al, 2020.
- Anesthesia and Analgesia for Veterinary Technicians 5th edition, Thomas and Lerche, 2017.
- https://vetnurse.com.au/2015/09/14/changing-soda-lime/
- https://www.veterinarypracticenews.com/10-secrets-of-veterinary-anesthesia-machines/
Écrit par
Dr. Jenny Gibbons RVT, VTS (anesthésie et analgésie)
Diplômée du programme de Techniques en santé animale du Ridgetown College, elle est devenue technicienne en santé animale agréée la même année. Elle a d’abord travaillé en recherche, puis a fait la transition vers la médecine d’urgence à la Veterinary Emergency Clinic. Ayant toujours eu un intérêt marqué pour l’anesthésie, lorsqu’un poste s’est ouvert au département de chirurgie du VEC, elle a saisi l’occasion avec enthousiasme… [Read More]